Neonatalogía: importancia y desafíos de la profesión

La doctora Silvia García, autora del Curso Superior en Neonatología impartido por Océano Medicina, comparte claves para la atención de bebés prematuros, la promoción de la lactancia y la reducción de la muerte súbita

María Gabriela Fernández B.

La atención inmediata y altamente capacitada de recién nacidos de alto riesgo resulta crucial para garantizar la supervivencia de los neonatos. Así lo asegura la doctora Silvia García, quien es Jefa de Neonatologia del Hospital Posadas y dirige el Curso Superior en Neonatología impartido por Océano Medicina.

Esta profesional compartió en entrevista los motivos por los cuales considera fundamental que los centros de salud cuenten con personal capacitado y formado en neonatología. Además, informó sobre la promoción de la lactancia en bebés que se encuentran hospitalizados y los primeros cuidados indispensables que deben recibir los recién nacidos de alto riesgo, especialmente en casos de partos prematuros o ante presencia de afecciones respiratorias, con foco en el binomio madre-hijo.

De acuerdo con la doctora, “cuando nos referimos a recién nacidos de alto riesgo  es aquel neonato, que en relación con factores desfavorables preconcepcionales, maternos, gestacionales, obstétricos y neonatales, presenta un riesgo estadísticamente calculable de enfermar y /o morir en relación con los mismos. Es decir son pacientes que por causas maternas, fetales o ambas son vulnerables a padecer un daño y esto obliga a la prevención , detección oportuna e  intervención precoz y oportuna para prevenir ese daño. Que solo se logra con un trabajo en Equipo ( obstetras,  neonatologos, enfermeros) sumado a la familia del recién nacido que debemos empoderar para brindarle óptimos cuidados a nuestros  pacientes.

-¿Cuál es, para usted, la importancia de contar con profesionales especializados en la atención de recién nacidos?

Los estudios que incluyen luego de la Pediatría la especialidad de  Neonatología forman  a los profesionales en la atención de recién nacidos de alto riesgo. Por lo cual los especialistas en neonatología están capacitados para brindar cuidados cuidados de baja, mediana y  alta complejidad   por ejemplo la recepción de recién nacidos sanos y además recién nacidos de termino,  prematuros,  con patología asociada clínica ( morbilidades respiratorias, infecciosas, anomalías congénitas) o quirúrgicas ( cardiopatías congénitas, hernias diafragmáticas, gastrosquisis). Es primordial que el embarazo de alto riesgo debe ser atendido y el recién nacido debe nacer, en el nivel de complejidad que le corresponde por la patología materna o fetal.

Los neonatólogos trabajan preferentemente  en las salas de cuidados especiales o en las unidades de cuidados intensivos neonatales  de instituciones públicas o privadas. Luego  que un recién nacido  egresa de la unidad, un especialista en neonatología puede brindarle seguimiento ambulatorio a corto plazo pero luego coordinará el cuidado del recién nacido con su pediatra de cabecera.

-¿Cuál diría que es la principal dificultad que se presenta en el desempeño de la neonatología como carrera?

En un aspecto individual, considerar Neonatología como cuidado intensivista del paciente con elevada especialización en la atención de alta complejidad , para que el profesional que invirtió en su formación mucho tiempo sea considerado y así mejorarle  sus condiciones de trabajo y su remuneración. Son profesionales con pluriempleo, guardias de terapia intensiva de 12 hs en su mayoría, en diferentes instituciones públicas o privadas y esto dificulta la atención en forma continua de los pacientes, que en algunos centros se centraliza  en coordinadores médicos con atención diaria;  y en un cansancio físico y mental de los profesionales que cubren las guardias. En los últimos años la residencia de Neonatología no lograr completar sus vacantes, esto nos tendría que convocar a reflexionar. Actualmente hay escasez del recurso humano que se especializa en Neonatología con dificultad de la cobertura de las guardias de Neonatologia.

En el aspecto general, resaltar la importancia de fortalecer la especialidad , ya que si analizamos la mortalidad infantil  (9,7 cada 1000 RN vivos) en Argentina , su mayor componente es la mortalidad neonatal  ( 6,6 cada 1000 RN vivos) y dentro de esta la neonatal precoz ( primeros siete días de vida). Analizando las causas de la mortalidad infantil se observó que las afecciones originadas en el período perinatal y malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas concentraron el 78% del total de muertes infantiles.

La mortalidad neonatal es menor cuando los bebés de mayor riesgo nacen en unidades de mayor complejidad. Es posible lograr que más del 65% de los bebés de mayor riesgo nazcan en unidades especializadas. La mortalidad de los < 1500 g depende de la experiencia de la institución tratante y del número de enfermeras por paciente crítico. La proporción de médicos especializados que se requieren es menor en sistemas regionalizados.

La regionalización, para lo cual se necesita el compromiso de nuestros gobiernos implementando  políticas sanitarias solidas  para lograr el trabajo en Red Perinatal que considere la adecuada categorización de las maternidades y un adecuado sistema de transporte garantizando la atención del embarazo en el nivel de complejidad correspondiente. Es primordial nacer en maternidades que cumplan las normas CONE ( Condiciones obstétricas y neonatales esenciales) y efectuar una adecuada y formal distribución del recurso humano.

Regionalizar implica concentrar los nacimientos en efectores con CONE, preferentemente con más de 1000 partos,  nacimientos de RN  < 32 semanas  y con patología quirúrgica en maternidades IIIB, embarazos de alto riesgo en maternidades nivel III. Establecer mecanismos adecuados de detección de riesgos , de traslados maternos y de traslados neonatales. Por lo cual una vez mas es necesario priorizar  que el  proceso de atención perinatal es continuo (UNICEF 2009).  Toda mujer tiene derecho a embarazo  planificado y  parto seguro  Todo niño tiene  derecho a  nacer en nivel de complejidad que por riesgo corresponde. Y para finalizar no olvidar esta enseñanza que nos dejo el maestro doctor Sarasqueta: “Mejorar la organización y provisión de la atención perinatal sobre una base regional.”.

 

-¿Cuáles son los primeros exámenes y cuidados que se le deben realizar a un recién nacido prematuro?

Es importante que nacer prematuro es nacer antes de tiempo, es decir antes de las 37 semanas.  Por eso la importancia de estrategias para disminuir la prematuridad. Control adecuado del embarazo con fortalecimiento del control prenatal, oportuno y de calidad: comienzo precoz, número adecuado de controles, ccalidad de los controles, identificación del riesgo, iintervenciones oportunas. Derivación adecuada y oportuna a maternidad según nivel de complejidad necesario para el manejo materno y/o  neonatal crítico.

Garantizado  lo anterior,  se garantiza que el equipo que reciba al recién nacido es un equipo entrenado en una Maternidad con un servicio de neonatología con la complejidad que el paciente requiera.

Ante el nacimiento de un recién nacido prematuro el cuidado de la termorregulación es esencial en su nacimiento ya que debido a la inmadurez de su piel hay mecanismos que son necesarios evitar para disminuir la perdida de calor de este paciente. Por eso su recepción es en un ambiente adecuado  y con el equipamiento disponible en caso de necesitar reanimación cardiopulmonar. No debemos olvidar el contacto piel a piel (COPAP) con su madre que es un cuidado que garantiza que si nació por cesárea se colonice con la flora materna ya que no se colonizo al pasar por el canal del parto y fomenta el vinculo madre-hijo mejorando las tasas de lactancia posteriores. Siendo que en un paciente prematuro el neonatologo definirá el tiempo estimado del contacto  según las condiciones clínicas del paciente.

El examen físico y colocar un saturometro para controlar los niveles de saturación adecuados para esta primera etapa, no administrando ni oxigeno ni presiones pulmonares  en demasía que pueden causar daños iniciales provocando secuelas a largo plazo. Los cuidados de la primera hora de los recién nacidos prematuros influyen en morbilidades asociadas. Estabilizarlos hemodinamicamente para su traslado a terapia neonatal en donde los esperan 3 etapas a transitar  ( etapa aguda con morbilidades como membrana hialina, ductus arterioso permeable;  etapa de crecimiento y desarrollo con recuperación nutricional y etapa de egreso con su seguimiento) en su mayoría con morbilidades a corto, mediano y largo plazo. Controles minuciosos y pautados en todas las etapas por ejemplo control de audición, control de Fondo de ojo, controles de sangre, controles de escalas de neurodesarrollo. Mientras la mortalidad de los recién nacidos prematuros mas pequeños disminuye aumentan morbilidades en su seguimiento , de ahí la importancia de garantizar su atención en un programa de Seguimiento hasta la etapa escolar.

Conocer el Decálogo del prematuro 1 La prematurez se puede prevenir en muchos casos, por medio del control del embarazo al que tienen derecho todas las mujeres. 2 Los recién nacidos prematuros tienen derecho a nacer y a ser atendidos en lugares adecuados. 3 El recién nacido prematuro tiene derecho a recibir atención adecuada a sus necesidades, considerando sus semanas de gestación, su peso al nacer y sus características individuales. Cada paso en su tratamiento debe ser dado con visión de futuro. 4 Los recién nacidos de parto prematuro tienen derecho a recibir cuidados de enfermería de alta calidad, orientados a proteger su desarrollo y centrados en la familia. 5 Los bebés nacidos de parto prematuro tienen derecho a ser alimentados con leche materna. 6 Todo prematuro tiene derecho a la prevención de la ceguera por retinopatía del prematuro (ROP). 7 Un niño que fue recién nacido prematuro de alto riesgo debe acceder, cuando sale del hospital, a programas especiales de seguimiento. 8 La familia de un recién nacido prematuro tiene pleno derecho a la información y a la participación en la toma de decisiones sobre su salud a lo largo de toda su atención neonatal y pediátrica. 9 El recién nacido prematuro tiene derecho a ser acompañado por su familia todo el tiempo. 10 Las personas que nacen de parto prematuro tienen el mismo derecho a la integración social que las que nacen a término.

 

-¿Cómo promover o garantizar la ingesta de leche materna en bebés que se encuentran internados?

El apoyo, promoción y protección de la lactancia materna debe ser una política sanitaria en cada país e institucional en cada Maternidad.

Conocer las propiedades de la leche humana fortalece a las madres, padres y equipo de Salud para asegurar que nuestros pacientes internados inicien su nutrición lo antes posible con leche humana, y esta alimentación se sostenga durante toda la internación y al egreso.

La lactancia materna tiene múltiples beneficios nutricionales, gastrointestinales, inmunológicos, psicofísicos y neuromadurativos. Es por ello que se recomienda fomentar el uso de leche humana de la propia madre como prioridad en la alimentación de los niños prematuro y en cualquier otro lactante de riesgo. Es importante que el equipo de salud, conozca los beneficios de la lactancia materna y los riesgos para la salud del binomio derivados del uso de fórmulas artificiales. En Argentina se observa que cuanto menor es el peso al nacer, menor es la proporción de niños que iniciaron la lactancia materna, lo que enfatiza la necesidad de reforzar las acciones en la terapia neonatal para garantizar que la lactancia sea iniciada tempranamente en todos los niños y que también ésta pueda ser sostenida luego del alta.

Buscar estrategias como la implementación de dos grandes iniciativas favorece la instalación y sostenimiento de la lactancia en las instituciones de salud. Una de ellas es la Iniciativa Maternidad Segura y Centrada en la Familia que reconoce a la familia como protagonista, estimula el respeto y protección de los derechos de la mujer y del recién nacido por parte del equipo de salud y a su vez fortalece otras, como la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño. Ambas, contemplan como estrategias principales: Información, asesoramiento y apoyo a las madres; el contacto madre-niño; el alojamiento conjunto: Residencia para madres

El reconocimiento de que la permanencia de la madre y el padre del paciente internado debe ser facilitada las 24 horas, incluyendo el contacto piel a piel, según la estabilidad clínica del recién nacido. Estas acciones integran los criterios de calidad de atención en una terapia neonatal.

La estimulación del pecho de la madre mediante extracción debe realizarse desde el nacimiento, aún si la condición clínica del niño prematuro es crítica. Podrá realizarse en forma manual o con bomba, según disponibilidad del servicio y elección de la madre. Es importante explicar a la madre la importancia de la extracción frecuente de leche, como parte fundamental del sostenimiento de la lactancia. La provisión de leche materna empodera a las madres haciéndolas sentir que están interviniendo activamente en la recuperación de sus hijos por lo cual no debe desestimarse esta acción desde el punto de vista nutricional ni tampoco desde el punto de vista emocional. Cuando el niño prematuro requiere internación y no puede ser amamantado directamente por su madre, es importante contar con un Centro de Lactancia Materna (CLM). Este es el lugar que facilita la recolección, extracción, fraccionamiento, conservación y administración de leche materna en un lugar de la institución exclusivo y adecuado para tal fin,  que funcione la mayor parte del tiempo posible, atendido por personal capacitado. Un CLM favorece la disponibilidad de un stock de leche humana siempre disponible, evitando la disminución de la producción láctea materna por falta de estímulo y el uso innecesario de fórmulas artificiales.

-¿Cómo se realiza el diagnóstico y tratamiento de insuficiencias respiratorias en recién nacidos?

El neonatologo puede hacer un diagnostico de falla respiratoria tanto con manifestaciones clínicas como por resultados de análisis de gases sanguíneos (PaO2). Dentro de la clínica , signos en el examen físico como apnea, frecuencia respiratoria, cianosis, respiración periódica, uso de músculos accesorios.  Se utilizan índices de ventilación, de oxigenación, que nos permiten evaluar la gravedad del recién nacido y la indicación de tratamientos específicos como por ejemplo oxido nítrico. Actualmente los avances de la tecnología nos han permitido la incorporación de nuevas modalidades respiratorias, dejando atrás las convencionales para implementar modalidades sincronizadas, que junto con la  observación de curvas modificamos los parámetros de los respiradores optimizando la función pulmonar y disminuyendo el barotrauma que evita finalizar con pulmones con lesiones crónicas como la displasia broncopulmonar.

 

-¿Cómo prevenir o reducir los casos de muerte súbita del lactante? ¿Hay síntomas previos que puedan identificarse y tratarse?

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) define la muerte de un niño menor de 1 año que ocurre, aparentemente, durante el sueño y no puede ser explicada luego de una investigación exhaustiva, que incluye una autopsia completa, la investigación de las circunstancias de la muerte y la revisión de la historia clínica. El periodo crítico vulnerable es en menores de 1 año ( pico en 2  a 4 meses). Los lactantes vulnerables son varón, prematuros, exposición prenatal al tabaco y al alcohol y factores de riesgo extrínseco son dormir boca abajo o de costado, colchón blando, cabeza cubierta, sobrecalentamiento y tabaquismo ambiental.

El porcentaje de fallecimientos descriptos como muerte súbita e inesperada del lactante atribuible a condiciones inseguras durante el sueño se ha incrementado significativamente durante los últimos años. En los Estados Unidos de América, el 29 % de casos de muerte súbita e inesperada que se presenta en el periodo neonatal ocurrió dentro de los primeros 7 días de vida (muerte súbita e inesperada neonatal temprana).

El colecho favorece la lactancia materna, que, a su vez, es protectora de la muerte súbita del lactante. Un pequeño grupo de niños presenta mayor riesgo de muerte súbita del lactante y accidentes fatales durante el colecho en ciertas circunstancias, que incluyen dormir en un sillón o sofá, padres fumadores, ingesta de sedantes, drogas y/o consumo de alcohol, niños prematuros y/o de bajo peso. El colecho en niños alimentados con pecho, sin los factores de riesgo mencionados y con padres responsables de implementar un ambiente de sueño seguro, no aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante. Se instruye a los profesionales de la salud a informar  a las familias un mensaje  que incluya tanto los riesgos como los beneficios del colecho, lo que les permite a los padres una decisión informada al respecto.

El lugar más seguro para que duerma el bebé es en una cuna al lado de la cama de sus padres. La práctica que impone que los niños duerman solos los primeros meses de vida, en una habitación distinta a la de los padres, se lleva a cabo en muy pocos países del mundo y aumenta el riesgo de SMSL. Todos los padres deben recibir el mensaje de que la cohabitación durante los primeros seis meses de la vida disminuye el riesgo de SMSL, independientemente de la alimentación que reciba el niño. Las evidencias actuales muestran que el colecho presenta pocos beneficios para aquellos niños que se alimentan con fórmula exclusiva. Las familias deben ser informadas sobre la importancia de la lactancia materna como un factor protector relevante para disminuir la SMSL.

No se observó incremento del riesgo cuando el niño compartía la cama de la madre por períodos cortos con el propósito de amamantar e incrementar el contacto piel a piel. Las muertes en situación de colecho se asocian, al menos, con un factor de riesgo para la SMSL: posición boca abajo, alimentación exclusiva con fórmula, compartir la cama con otro niño, acostar al niño sobre una almohada. Dormir con un niño en un sofá, sillón o silla mecedora aumenta el riesgo considerablemente comparado con dormir en otras superficies (ej.:  una cuna).

El bebé debe dormir siempre en posición boca arriba, preferiblemente en una cuna ubicada al lado de la cama. Las regurgitaciones de líquido amniótico y/o leche no constituyen un motivo para colocar al niño de costado. Cuando el recién nacido demanda contención, puede permanecer en brazos de la madre o de un acompañante. Se debe cuidar que la cabeza esté girada hacia un lado, con la nariz y la boca visibles y libres. Si la madre se siente muy cansada y/o con tendencia al sueño, las opciones son: Acostar al niño en la cuna y solicitar que otra persona lo contenga.

La butaca para autos para niños menores de 1 año no es un lugar adecuado para el sueño del bebé fuera del vehículo en movimiento. La compresión de la vía aérea es un factor de riesgo para sofocación.

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